+7 495 221-06-88
Москва, ул. Усачева, д. 33, стр. 4
  • Спортивная 1 минута пешком
  • Москва, ул. Лобачевского, д. 20
    Проспект Вернадского 10 минут пешком
Лицензия: № ЛО-77-01-008751

    Перенос одного эмбриона в программе ЭКО

    Перенос одного эмбриона в программе ЭКО

    Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для лечения бесплодия во всем мире спровоцировало значительный рост частоты наступления многоплодной беременности. Данное состояние  сопряжено с большим количеством осложнений как у матери, так и у плодов, поэтому решение проблемы многоплодия является актуальным вопросом. В связи с этим в последние годы во многих странах мира отмечается тенденция к снижению количества переносимых эмбрионов в полость матки пациенток при проведении программ ВРТ.  В частности, большое внимание уделяется вопросу селективного переноса одного эмбриона. Применение преимплантационной диагностики (ПД) для исследования эмбрионов, полученных в результате ВРТ, является одним из путей, способствующих селективному переносу одного эмбриона в полость матки. 

    В последние годы большое внимание уделяется проблеме многоплодной беременности в рамках программы ВРТ, поскольку при индукции овуляции частота многоплодия варьирует от 16% до 39%, а при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) достигает 23-45%. В США за период с 1978 г. по 1997 г. случаи рождения двоен участились на 50% (68000 в 1978 г. и 104000 в 1997 г.), тогда как роды одним плодом — на 6% . В Швеции двойни рождаются на 80% чаще, чем 2 десятилетия назад. Elsner et al. проанализировали результаты циклов ВРТ за 42 месяца, сопоставив количество перенесенных эмбрионов с исходом беременностей. Было отмечено, что в результате переноса 2173 эмбрионов родами закончились 734 беременности (33,8% на перенос). Многоплодная беременность наблюдалась в 31,3% (24,7% двоен  и 5,6% троен).

    Вынашивание беременности при многоплодии сопряжено со значительным увеличением частоты осложнений со стороны матери, такими как невынашивание беременности, гестационный диабет и артериальная гипертензия, а высокий уровень преждевременных родов у этой группы пациенток приводит к увеличению перинатальной и ранней детской заболеваемости и смертности, что позволяет считать многоплодную беременность патологической. При многоплодной беременности родоразрешение, как правило, происходит путем операции кесарева сечения, а не через естественные родовые пути. Michael Kogan et al. отметили, что за период с 1989-1991 по 1995-1997 г. частота оперативных родоразрешений при многоплодной беременности возросла  с 21,9% до 27%.

    Исследования показывают, что преждевременными родами заканчиваются 51% беременностей двойней и 91% беременностей тройней, тогда как частота преждевременных родов при наличии одного плода составляет 9,4%. Низкую массу тела при рождении имеют 10,1% детей из двойни и 31,8% детей из тройни, в то время как при родах одним плодом низкая масса тела наблюдается лишь в 1,1%. У двоен в 10 раз повышается риск смерти  и в 5 раз инвалидности от детского церебрального паралича (ДЦП) и хронических заболеваний легких. У детей из двойни чаще выявляются слепота, возникают сложности с обучением и расстройства поведения. ДЦП при рождении двоен и троен наблюдается чаще (13 и 45 случаев соответственно на 1000 рожденных детей), чем при родах одним плодом (2,3 случая на 1000). При монохориальной многоплодной беременности возрастает риск трансфузионного синдрома, моноамниотическая многоплодная беременность повышает риск сдавления пуповины, ее обвития вокруг шеи плода и асфиксии. Новорожденные при многоплодной беременности чаще поступают в отделение интенсивной терапии сразу после рождения. Kaufman et al. проанализировали случаи рождения троен с 1992 г. по 1996 г. Было отмечено, что за 5 лет 55 многоплодных беременностей закончились родами 165 детей, 90% которых (149) наблюдались в интенсивной терапии. Частота мертворождения при многоплодной беременности также выше, чем при родах одним плодом. Таким образом, данные статистики говорят о необходимости поиска эффективного способа решения проблемы многоплодия.

     Для решения проблемы многоплодной беременности в последние годы в основном используют 2  метода: редукцию эмбрионов во время беременности и перенос меньшего количества эмбрионов на более поздней стадии развития. Первый метод заключается в искусственном уменьшении количества живых эмбрионов в полости матки в сроке 7-9 недель беременности путем введения в полость перикарда эмбриона 10% хлорида калия под контролем эхографии трансцервикальным или трансабдоминальным доступом. Впервые данный метод был применен R. Berkowitz и соавторами. Применение данного метода может осложниться повышением тонуса матки, частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, кровянистыми выделениями из половых путей, гибелью оставшихся эмбрионов, инфицированием полости матки,  самопроизвольным прерыванием беременности спустя 2-5 месяцев после редукции. Armour et al., проанализировав результаты 1000 случаев редукции эмбрионов, показали, что прерыванием заканчивается 5,4% беременностей. 15% выкидышей произошли в течение 4-х недель после проведения процедуры, а более 50% — спустя 8 недель. Evans et al. определили, что только 84% беременностей после редукции эмбрионов заканчиваются родами , из них 5% на сроке гестации 25-28 недель. Кроме того, было отмечено, что даже после редукции эмбрионов остается риск преждевременных родов, что указывает на нарушение имплантации и плацентации при многоплодной беременности.

    Суть второго метода сводится к переносу в полость матки 1-2 эмбрионов лучшего качества, на 5-й день культивирования достигших стадии бластоцисты. De Sutter et al., проанализировав данные исследования 1997 г., отметили снижение частоты рождения двоен с 30% до 21% при переносе одного эмбриона. Они также отметили, что применение данного метода переноса участилось с 1,5% до 17,5%.

     Вероятно, самый простой и, возможно, самый эффективный способ  профилактики многоплодной беременности — перенос одного эмбриона в полость матки. При этом очевидные преимущества данного метода должны быть оценены с точки зрения вероятности наступления беременности. Первоначальные исследования, проведенные в Бельгии и Скандинавии, показали, что при применении строгих критериев отбора эмбрионов для переноса одного эмбриона вероятность наступления беременности составляет 30-40% на цикл стимуляции, при этом вероятность наступления многоплодной беременности фактически отсутствует. Кумулятивная частота наступления беременности (с учетом беременностей, наступивших в результате переноса криоконсервированных эмбрионов) достигает 47-53%, что соответствует частоте наступления беременности при переносе двух эмбрионов. Лучший способ сравнения результатов при переносе одного и двух эмбрионов — проведение рандомизированных исследований. В последние годы были опубликованы результаты подобных исследований, в которых показано, что при переносе одного эмбриона значительно снижается риск многоплодной беременности. Частота живорождения при переносе одного эмбриона из расчета на цикл стимуляции ниже, чем при переносе двух эмбрионов, однако, этот показатель сопоставим в обеих группах при последующем переносе криоконсервированных эмбрионов. Самое крупное из этих исследований включало 661 женщину в возрасте до 36 лет с первым или вторым циклом стимуляции суперовуляции, в результате которого было получено 4 и более эмбрионов хорошего качества. Женщины случайным образом были поделены на 2 группы. В 1-ой группе производили перенос 1-го эмбриона, полученного в цикле стимуляции, с последующим переносом криоконсервированного эмбриона при безуспешной попытке; во 2-ой группе переносили 2-х эмбрионов в цикле стимуляции. Частота живорождения составила 131/330 (40%) в первой группе и 144/331 (44%) во второй. В первой группе был отмечен лишь один случай беременности двойней, во второй группе — 59 (36%). Результаты данного исследования показали, что показатель живорождения при селективном переносе одного эмбриона сопоставим с таковым при переносе 2-х эмбрионов, а риск многоплодной беременности  значительно ниже. 

     С момента появления ВРТ неоднократно предпринимались попытки выявить корелляцию морфологии эмбриона на разных стадиях дробления с возможностью его развития до стадии бластоцисты и последующей жизнеспособностью. По данным недавно опубликованных исследований частота имплантации составила 28% при переносе эмбрионов на 2-й день культивирования, 48% при переносе эмбрионов на 3-й день культивирования и 70% при переносе бластоцисты на 5-й день культивирования. Однако при выборе эмбриона недостаточно оценивать лишь его морфологию, необходимо проведение тестов, характеризующих его физиологию, метаболизм и генетические особенности.

    В исследовании, проведенном M.Lane и D.Gardner, использовали показатель поглощения глюкозы и продукции лактата в культуральной среде для определения гликолитической активности эмбрионов мышей 5-го дня культивирования. Было показано, что потенциал развития бластоцист, поглощение глюкозы у которых было таким же, как у эмбрионов, развивающихся в организме, составил 80%, тогда как у бластоцист с избыточным выделением лактата —только 6%. При проведении ретроспективного анализа было отмечено, что имплантировавшиеся бластоцисты имели значительно более высокий уровень поглощения глюкозы на 3-й день культивирования по сравнению с бластоцистами, имплантация которых не произошла. Таким образом, оказалось, что уровень поглощения питательных веществ является важным показателем жизнеспособности эмбрионов. В подобном исследовании, проведенном Van den Bergh et al., было показано, что беременности у мышей наступали после переноса бластоцист, уровень поглощения глюкозы у которых был выше. Подобная закономерность наблюдалась и у бластоцист человека. Жизнеспособные бластоцисты, перенос которых в полость матки привел к наступлению беременности, имели значительно более низкий уровень гликолитической активности на 3-й день культивирования по сравнению с эмбрионами, после переноса которых беременность не наступила.

    Более поздние исследования выявили взаимосвязь между метаболизмом эмбрионов человека и их дальнейшим развитием. D.Gardner et al.  определили, что у эмбрионов человека, развившихся до стадии бластоцисты, уровень  потребления глюкозы на 4-й день развития был в 2 раза выше, чем у остановившихся в развитии до 5-го дня культивации. Таким образом, определение метаболической активности может быть достоверным методом оценки жизнеспособности эмбриона. При исследовании содержания в среде культивирования аминокислот F.Houghton et al. определили, что на 2-й и 3-й день развития уровень выделения аланина был максимальным у эмбрионов, не достигающих стадии бластоцисты. Также было показано, что бластоцисты человека выделяют аммиак, что является показателем активного  потребления аминокислот. Данные свойства бластоцист делают возможным использование определения метаболизма углеводов и/или аминокислот для  селективного отбора одного эмбриона для переноса.

    Кроме того, в последние годы для определения «перспективных»  для имплантации эмбрионов используют ПД, проводимую в рамках программ ВРТ для выявления у эмбрионов наследственных генетических заболеваний и хромосомных аберраций до их переноса в полость матки. Впервые ПД в клинической практике применили A.Handyside и соавторы в 1990 г., выявив специфические последовательности для Y-хромосомы при определении пола эмбрионов у супружеских пар с X-сцепленными заболеваниями.

    Для нормального развития человеческого организма необходимо иметь в кариотипе 46 хромосом. При оплодотворении будущий эмбрион получает по 23 хромосомы от сперматозоида и яйцеклетки (22 пары аутосом и 1 пару гоносом). Любое отклонение в количестве хромосом приводит к нарушению хромосомного набора —анеуплоидии, которая может вызывать нарушение имплантации, раннюю потерю беременности и рождение ребенка с хромосомными нарушениями. Исследуя набор хромосом в преимплантационных эмбрионах, можно определить, какой эмбрион имеет больше шансов для имплантации и последующей  нормально протекающей беременности.

     В качестве  исследуемого материала для ПД могут быть использованы ядро бластомера эмбриона, первое полярное тельце (1ПТ), второе полярное тельце (2ПТ). Однако предпочтительным является анализ ядер бластомеров эмбрионов. В частности, было показано, что от 8 до 20% хромосомных нарушений, например, трисомия 21-й хромосомы при синдроме Дауна, являются следствием оплодотворения нормальной яйцеклетки патологическим сперматозоидом, что не может быть выявлено при анализе полярных телец. Кроме того, как показывают данные  ПД, одна треть аномалий у эмбриона возникает при постзиготических делениях, что также не может быть выявлено при исследовании полярных телец. По данным ESHRE PGD Consortium биопсия бластомера производится примерно в 94% циклах ПД.

    Биопсия бластомера выполняется на 3-й день после оплодотворения, когда нормально развивающиеся эмбрионы достигают стадии 8-ми бластомеров. Для проведения диагностики выбирают эмбрионов с фрагментацией не более 50%. В наружной оболочке эмбриона —zona pellucida — делается надрез, через который аспирируют бластомер.

    Для исследования бластомера на анеуплоидии используют молекулярно-цитогенетический метод FISH. С помощью этого метода можно анализировать хромосомы на всех стадиях клеточного цикла, в том числе в интерфазе. Его принцип основан на специфической гибридизации определенных участков хромосом с флюоресцентно-меченными зондами. Метод позволяет определить структурные перестройки хромосом и выявить число их копий в интерфазных ядрах по флюоресценции зондов.  Количество зондов, необходимых для исследования, зависит от показаний к ПД. Проведение скрининга эмбрионов с использованием зондов к хромосомам X, Y, 13, 14, 15, 16, 18, 21 и 22 обеспечивает выявление 70% анеуплоидий, приводящих к неудачным исходам программ ВРТ. По мнению многих авторов, селекция и перенос эмбрионов с нормальным хромосомным набором увеличивают частоту имплантации, снижают риск спонтанных абортов, и предупреждают рождение детей с генетической патологией у пациентов программы ВРТ. 

    Таким образом, применение ПД обеспечивает выбор эмбриона, содержащего нормальный хромосомный набор по исследуемым хромосомам, что повышает вероятность имплантации, вынашивания беременности и последующего рождения здорового ребенка. Сочетанное применение ПД с другими методами для  оценки жизнеспособности эмбриона может быть полезно при выборе эмбриона для селективного переноса, что, в свою очередь, предотвращает наступление многоплодной беременности, не снижая вероятность имплантации.  

    Гинекогло-репродуктолог, к.м.н. Н.В. Романова

    Вернуться к списку

    +7 495 221-06-88

    Будни с 9 до 20 часов, выходные с 9 до 18 часов

    Москва, ул. Лобачевского, д. 20 Открыть в Google Maps
    Проспект Вернадского
    от метро на автобусе 224 до остановки «Больница №31»
    +7 495 221-06-88

    Будни с 9 до 20 часов, выходные с 9 до 18 часов

    Москва, ул. Усачева, д. 33, стр. 4 Открыть в Google Maps
    Спортивная
    от метро пешком 100 м