Москва, ул. Лобачевского, д. 20

Москва, ул. Усачева, д. 33, стр. 4

Анкета первичного пациента

Уважаемые пациенты!
Перед первичной консультацией репродуктолога, пожалуйста, заполните анкету, представленную ниже.

Пожалуйста, ответьте на все вопросы, представленные ниже:

Как Вас зовут?

Имя*
Фамилия*
Отчество*

Ваш репродуктолог (*обязательное поле)

Дата рождения

Ваш партнер

Имя
Фамилия
Отчество
Дата рождения партнера

Контакты

Ваш телефон
Ваш второй телефон
Ваш E-mail
Откуда Вы узнали о нашей клинике
Ваше общее состояние здоровья
Аллергия:
Укажите на какие препараты у Вас аллергия
Вирусный гепатит В или С:
Была ли вакцинация:
Если да - дата вакцинации
ВИЧ:
Сифилис:
Если да - дата перенесенного заболевания (лечения)
Наследственные заболевания
Был у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов:
Если да - укажите заболевания
Было бесплодие по женской линии:
Если да - укажите у кого
Было бесплодие по мужской линии:
Если да - укажите у кого
Генетические наследственные заболевания у родственников:
Если да - укажите у кого
Гинекологические заболевания у родственников:
Если да - укажите какие
Другие заболевания у родственников:
Если да - укажите какие
Перенесенные Вами заболевания
Отметьте какие:
Были ли у вас хирургические вмешательства:
Если да - укажите какие и в каком году
Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты:
Если да - укажите какие
Принимаете ли вы алкоголь:
Если да - укажите сколько раз в неделю
Курите ли вы:
Если да - укажите сколько раз в день
Сталкиваетесь ли с токсическими веществами:
Если да - укажите с какими
Менструальная функция
Возраст наступления первой менструации
Дата последней менструации
Менструации через сколько дней
Менструация установились:
Установились во сколько лет
Менструальный цикл:
Выделения:
Присутствуют ли болезненные ощущения:
Проводили ли Вы тесты? Если да отметьте какие:
Результаты тестов
Репродуктивная функция
Половая жизнь со скольки лет
Присутствуют ли болезненные ощущения:
Присутствуют ли болезненные ощущения:
Укажите продолжительность брака (браков)
Регистрация брака:
Контрацепция:
Если да - введите способ и сроки
Беременности:
Роды:
Укажите даты родов
Укажите было ли ручное отделение последа, разрывы родовых путей, кесарево сечение
Дети
Живых
Умерло
Больных
Диагнозы / причина смерти детей
Аборты искусственные:
Выкидыши:
Замершая беременность:
Укажите в каких годах
Срок беременности
Укажите осложнения
Внематочные беременности:
Укажите по годам
Перенесенные Вами гинекологические заболевания (выделите какие, укажите год):
Если да - укажите чем и в каком году
Продолжительность бесплодия (лет)
Дети у прежнего мужа:
Дети у настоящего мужа:
Если вам уже проводилось обследование по поводу бесплодия, впишите результаты
Гистероскопия (дата проведения, день цикла, результат)
Лапароскопия (дата проведения, день цикла, результат)
Посткоитальный тест (дата проведения, день цикла, результат)
Биопсия эндометрия (дата проведения, день цикла, результат)
Кариотипирование (дата проведения, день цикла, результат)
Другие исследования (дата проведения, день цикла, результат)
Предыдущее лечение бесплодия:
Если вам проводилось ЭКО, заполните эти поля.
Методы при проведении ЭКО и общепринятые сокращения

ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) ЭКО + ДС (донорская сперма) / ЭКО + ДО (донорские ооциты) / ДЭ - перенос донорских эмбрионов / СМ - суррогатное материнство / IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками / ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов) Х – хетчинг; КП- криоперенос – перенос размороженных эмбрионов; ПГТ – пред имплантационное генетическое тестирование

Дата проведения, наименование мед. учреждения, метод ЭКО, результат
Информация о вашем партнере
Курите ли вы сигареты? Если да, укажите количество сигарет в день
Принимаете ли вы алкоголь? Если да, укажите количество раз в неделю
Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства
Испытываете ли вы затруднения с эрекцией
Испытываете ли затруднения с эякуляцией
Не подвергались ли вы воздействию токсических веществ?
Не было ли у вас травм половых органов
Не было ли у вас половых инфекций? Если да укажите какие
Не было ли у вас простатита? Если да, укажите дату
Не было ли у вас операции по поводу паховой грыжи? Если да, укажите дату операции
Не было ли у вас в детстве неопущения яичек
Аллергичекие реакции на лекарства? Если да укажите на какие
Лечение по поводу бесплодия? Если да, укажите лечение и лекарства, сроки лечения
Данные предыдущей оценки качества спермы
Дата проведения, спермограмма, результат
Что вы ожидаете от специалистов нашей клиники? Какой вид лечения вы хотели бы получить в нашей клинике?