Многие современные женщины откладывают рождение ребенка из-за получения образования и карьерного роста в уверенности, что всегда в крайнем случае смогут обратиться к методам вспомогательных репродуктивных технологий.
При этом большинство из них не осознают, что даже при использовании контрацепции в яичниках ежемесячно снижается запас и качество фолликулов, и, решаясь на материнство в старшем возрасте, сталкиваются со значительными проблемами.
Как же можно оценить состояние яичников, так называемый «овариальный резерв», который свидетельствует о репродуктивном потенциале женщины?
Причины снижения овариального запаса
Возраст женщины оказывает наибольшее влияние на снижение овариального резерва, который формируется у каждой девочки внутриутробно и на момент рождения в яичниках содержит в среднем около 2 млн фолликулов в спящем режиме. На протяжении всего репродуктивного периода ежемесячно вступают непрерывно в рост и созревание десятки фолликулов: из 1-2 из них в результате овуляции высвобождается яйцеклетка, оставшиеся растущие фолликулы подвергаются обратному развитию (атрезии). К возрасту 37 лет остается критически низкий запас фолликулов – около 25 000, и помимо количества начинает активно снижаться качество яйцеклеток, увеличивается риск хромосомных нарушений, в связи с чем несмотря на то, что у женщин к 50 годам с сохранной менструальной функцией или началом перименопаузального периода остается порядка 1000 фолликулов, шансы достичь беременности практически равны нулю.
Около 10% женщин сталкиваются с преждевременным снижением овариального резерва, обусловленными генетической предрасположенностью (семейные случаи ранней менопаузы), сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, перенесенными инфекциями, хирургическим вмешательством на органах малого таза, а также проведением химио-, лучевой терапии или воздействием гонадотоксических веществ.
Определение и анализ овариального резерва яичников
1. Лабораторные показатели овариального резерва
- Определение уровня половых гормонов
Для того чтобы определить овариальный запас яичников пациентки, врач может назначить анализы на половые гормоны. В частности, специалиста интересуют следующие показатели:
- Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
Уменьшение овариального резерва женщины влечет за собой усиление гипофизарной функции ФСГ. Именно по этой причине определение уровня ФСГ в начале менструального цикла (2-3 день) расценивается как определяющий прогностический маркер. Повышение уровня ФСГ (в том числе в незначительной степени) свидетельствует о том, что овариальный резерв снижается. При этом у пациентки может сохраняться регулярный менструальный цикл.
Эстрадиол – основной яичниковый гормон, выработка которого снижается по мере истощения фолликулярного запаса. При наличии функциональных кист в яичниках, которые часто образуются в период снижения овариального резерва, концентрация эстрадиола повышается более 250 пг/мл в начале менструального цикла, что провоцирует снижение выработки ФСГ по принципу обратной связи гормональной регуляции работы репродуктивной системы женщины, и может маскировать аномальные изменения последнего. В связи с этим определение уровня эстрадиола целесообразно в совокупности с другими гормональными показателями и позволяет адекватно оценить уровень ФСГ.
Ингибин В (вещество, которое вырабатывается в фолликулярном аппарате яичников) препятствует росту ФСГ. В том случае, если уровень ингибина В на 2-3 день менструального цикла составляет менее 45 пг/мл, можно говорить об уменьшении числа фолликулов.
АМГ также продуцируется гранулезными клетками фолликула на этапе перехода фолликула от примордиальной к первичной стадии развития и продолжается до тех пор, пока фолликулы не достигнут стадии антральных диаметром 2-6 мм. Уровень АМГ коррелирует с количеством антральных фолликулов, измеряемых с помощью УЗИ, не подвергается циклическим колебаниям, что позволяет определять его в любой день менструального цикла и широко применять для оценки оварильного резерва.
- проба с экзогенным ФСГ
- тест с нагрузкой кломифена цитратом (тест с КЦ)
- тест с применением аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (тест с аГн-РГ)
Однако, учитывая невысокую специфичность и чувствительность этих тестов, их применение из в широкой практике нецелесообразно.
2. УЗИ
Трансвагинальный метод УЗИ в раннюю фолликулярную фазу позволяет оценить объем яичников и, что наиболее важно, количество антральных фолликулов (КАФ) диаметром 2-6 мм, которые в совокупности с АМГ, ФСГ отражают потенциальный запас яйцеклеток и позволяют прогнозировать репродуктивный потенциал женщины. Количество фолликулов менее 5 считается снижением овариального резерва.
Объем яичников рассчитывается путем измерения в трех перпендикулярных направлениях по формуле эллипсоида. Как правило, объем яичников уменьшается в перименопаузальном периоде или у женщин с преждевременной недостаточностью яичников. Выявление данного признака до того момента, как начнет повышаться ФСГ, позволяет своевременно обратить внимание и принять меры по сохранению овариального резерва.
3. Допплеровское картирование
Активно изучается роль кровоснабжения яичников и их функционального состояния, а также прогнозирования ответа на стимуляцию на основании допплеровского картирования. В настоящее время ввиду отсутствия единых критериев оценки не получил данный метод широкого применения.
Факторы, влияющие на фолликулярный резерв яичников
Кроме физиологических факторов, на овариальный резерв негативно влияют различные патологические состояния.
- Воспалительный процесс в органах малого таза. Если в результате воспалительного заболевания происходит выраженный склероз тканей и нарушается питание фолликулярного аппарата яичников, овариальный запас может быть заметно снижен.
- Интоксикация, обусловленная воздействием химических веществ или промышленных отходов, а также применением лучевой и химиотерапии при лечении опухолевых заболеваний.
- Курение. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что у курящих женщин чаще выявляется снижение овариального запаса яичников.
- Оперативное вмешательство на органах малого таза. Очевиден факт, что у многих женщин, обратившихся к специалистам по поводу бесплодия, в анамнезе имеются операции на яичниках (в первую очередь, резекция яичников). Поэтому женщинам, перенесшим подобные операции, не стоит откладывать рождение ребенка на долгий срок.
ЭКО при низком овариальном резерве
Применение вышеуказанных методов позволяет своевременно оценить овариальный резерв и прогнозировать перспективы лечения пациентки с применением метода экстракорпорального оплодотворения. Если показатели остаются на низком уровне, могут быть рекомендованы программы ЭКО с донорскими яйцеклетками, позволяющие достичь наступления беременности.
