Гиперплазия эндометрия (ГПЭ) характеризуется утолщением внутреннего слоя матки. Патология может развиться в любом возрасте.
Опасность ГПЭ
Лечение гиперплазии эндометрия не стоит затягивать. Дело в том, что при некоторых условиях ГПЭ способна стать катализатором развития онкологических процессов.
Еще одним опасным последствием заболевания является бесплодие, поскольку патологические изменения, происходящие в эндометрии, мешают эмбриону прикрепиться к стенке матки. По мере прогрессирования ГПЭ шансы на наступление беременности все больше снижаются. Кроме того, возрастает риск выкидыша и преждевременных родов.
Иногда после проведенного лечения болезнь может возвращаться. По статистике, рецидивы имеют место в среднем в 32% случаев после консервативной терапии и в 12% случаев после хирургического вмешательства. Связано это с повторными нарушениями гормонального фона.
Формы заболевания
По клеточному составу (гистологически) выделяют железистую и железисто-кистозную ГПЭ.
Также различаются атипичная гиперплазия эндометрия и гиперплазия в полипозной форме.
Согласно классификации ВОЗ, гиперплазия бывает:
- простой без атипии;
- простой с атипией;
- сложной.
Железистая гиперплазия
Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется разрастанием ткани преимущественно за счет желез, которые изменяют форму (становятся извилистыми, образуют петли) и увеличиваются в объеме. В результате толщина функционального слоя эндометрия увеличивается, причем не наблюдается характерного разграничения между базальным и функциональным слоями. Расположение желез изменяется: если в норме они расположены по одиночке относительно равномерно, то при железистой гиперплазии они могут тесно соприкасаться, образуя группы.
Напомним, базальный слой – это пласт клеток, непосредственно примыкающих к миометрию и обладающих высокой способностью к регенерации, за счет чего становится возможной активная пролиферация. Функциональный слой, выстилающий полость матки под воздействием гормонов растет в течение первой и второй фазы менструального цикла, после чего, если беременность не наступает, отторгается в период менструации. В течение одного цикла его толщина увеличивается в среднем на 6-7 мм.
Пациентки с железистой гиперплазией эндометрия предъявляют жалобы на нарушения менструального цикла по типу гиперменореи и меноррагии. В результате длительной кровопотери возможно развитие анемии. Также возможно развитие бесплодия.
В пределах этого вида гиперплазии выделяют:
- Активную форму, когда при высоком уровне эстрогенов происходит активное деление клеток.
- Хроническую форму, когда уровень эстрогенов не высок, и под воздействием гормонов митозы происходят достаточно редко.
Железисто-кистозная гиперплазия
Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия не всегда выделяется отдельно, однако в отличие от предыдущего вида в эндометрии присутствуют кисты. Причина их образования состоит в том, что при активном делении клеток, локализованных в области устья, происходит закупорка железы, из которой теперь не может свободно выделяться слизь. На этом месте образуется полость, заполненная жидкостью – киста.
Базальная гиперплазия
Форма гиперплазии, характеризующаяся разрастанием базального слоя, который может иметь очаговый или диффузный характер. В первом случае локальное разрастание ткани становится причиной образования полипа эндометрия в матке.
На фоне разрастания базального слоя слизистой оболочки матки функциональный слой постепенно истончается, характерные циклические изменения в нем происходят не столь заметно.
Аденоматозная гиперплазия
При аденоматозе происходит не только разрастание желез эндометрия, но и изменение их строения. В норме в ткани железы отделяются друг от друга эпителием, однако при атипической гиперплазии они группируются, образуя различные структуры. Возможно наличие эпителиальных клеток внутри железы или появление одной железы внутри другой.
Патологические изменения могут происходить как в каждом из слоев слизистой оболочки по отдельности, так и в обоих одновременно. В последнем случае риск озлокачествления заметно возрастает.
Причины гиперплазии эндометрия
Основной причиной, по которой развивается гиперплазия эндометрия, принято считать дисбаланс выработки половых гормонов (прогестерона и эстрогена). Зачастую такое состояние вызывается синдромом поликистозных яичников. В группе высокого риска также женщины с ожирением, сахарным диабетом и артериальной гипертензией, а также с бесплодием, отсутствием родов и семейной историей рака эндометрия.
Существует 3 механизма развития гиперплазии эндометрия:
- Чрезмерное влияние эстрогенов без защитных эффектов прогестерона.
- Неправильный ответ желез в эндометрии на нормальные уровни эстрогенов.
- Повышенная активность инсулина и инсулиноподобных факторов роста при синдроме поликистозных яичников, сахарном диабете или ожирении. Повышенный уровень инсулина в крови или нарушение работы инсулиновых рецепторов (инсулинорезистентность) приводит к разрастанию (пролиферации) клеток эндометрия.
Симптомы гиперплазии эндометрия
Основными признаками гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста являются нарушения менструального цикла, к которым относятся:
- меноррагия. Пациентка предъявляет жалобы не только на то, что менструации стали более длительными, но и на увеличение объема кровянистых выделений;
- альгодисменорея. Во время менструации женщина испытывает интенсивные болевые ощущения, локализованные в нижней части живота;
- метроррагия. В этом случае возникают межменструальные маточные кровотечения;
- изменение длительности менструального цикла;
- бесплодие.
Кроме того, у женщин развивается анемия, связанная с длительной кровопотерей.
Основным симптомом гиперплазии эндометрия в период менопаузы являются кровянистые выделения мажущего характера из половых путей. Это связано чаще всего с полипом эндометрия или злокачественным заболеванием матки.
В период гормональной перестройки организма вероятность развития патологий репродуктивной системы возрастает. Особую опасность представляет риск злокачественной трансформации гиперплазии эндометрия.
При отсутствии явных признаков заболевания своевременная диагностика патологии может быть затруднена, в связи с чем женщинам рекомендуется проходить ежегодный профилактический осмотр врача-гинеколога. В частности, регулярное обследование рекомендовано пациенткам, которые:
- находятся в возрастной группе старше 45-ти лет;
- имеют проблемы с лишним весом;
- страдают артериальной гипертензией;
- больны сахарным диабетом;
- с бесплодием и отсутствием родов;
- с синдромом поликистозных яичников;
- имеют семейную историю рака эндометрия.
Диагностика
Чтобы подтвердить диагноз, врач использует лабораторные и инструментальные методы обследования.
В лабораторных анализах можно зафиксировать уровень эстрадиола, превышающий референсный интервал для данного дня цикла, и сниженный уровень прогестерона во вторую фазу цикла.
Важную роль в диагностике гиперплазии и полипов эндометрия играют инструментальные методы обследования.
-
УЗИ органов малого таза
Выявляет несоответствие эхографической картины эндометрия предполагаемому дню менструального цикла. При полипах эндометрия в проекции срединного маточного эха (М-ЭХО) могут определяться локальные образования другой акустической плотности. Сочетание ультразвукового исследования с контрастированием полости матки (соногистерографией) позволяет более детально изучить внутриматочную патологию. -
Пайпель-биопсия эндометрия
позволяет взять образец эндометрия для гистологического или иммуногистохимического исследования. Эта процедуры абсолютно безопасна, не требует анестезии и проводится в кабинете у врача. -
Гистероскопия
Гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия является золотым стандартом диагностики внутриматочной патологии. Множеством специалистов была отмечена положительная роль гистероскопии на этапе подготовки к программам ВРТ. Широкое внедрение амбулаторной (офисной) гистероскопии позволило расширить диагностический потенциал, исключая необходимость расширения шейки матки и, как следствие, применения общей анестезии. Однако в ситуациях, когда необходимо удалить пласт гиперплазированного эндометрия или полип имеет большие размеры, стандартная гистероскопия под внутривенным наркозом сохраняет свое место в арсенале лечебной помощи в репродуктологии. -
Гистологическое исследование эндометрия
Проводится патоморфологом и дает возможность судить о характере ГПЭ, позволяя лечащему врачу подобрать метод лечения, наиболее подходящий для конкретной пациентки. В подавляющем большинстве случаев реабилитация после внутриматочного вмешательства либо не требуется вовсе, либо занимает 2-3 месяца, после чего паре рекомендуется начать программу ВРТ. В сложных случаях, когда нельзя исключить предраковый процесс в эндометрии, необходима консультация онколога; -
Иммуногистохимическое исследование эндометрия
В последние годы широкое распространение получило ИГХ. Данный метод позволяет идентифицировать в ткани эндометрия самые различные биологические маркеры, анализ которых может помочь в определении функционального состояния эндометрия. Доказано, что при наличии ГПЭ отмечается повышенная экспрессия рецепторов к эстрогенам и сниженная экспрессия рецепторов прогестерона. Возрастает экспрессия различных маркеров клеточной пролиферации.
Лечение ГПЭ
Лечение ГПЭ зависит от ее формы, которая подтверждается при патоморфологическом исследовании материала из полости матки, взятого при раздельном диагностическом выскабливании или при биопсии эндометрия.Лечение простой гиперплазии эндометрия
Именно поэтому необходима противорецидивная терапия.
Лечение ГПЭ без атипических клеток основано на гормональной терапии. С этой целью могут назначаться гестагены, однако в дальнейшем не исключен риск рецидива.
Хороший эффект наблюдается при установке левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы.
В некоторых случаях могут применяться комбинированные оральные контрацептивы.
Как правило, используют монофазные низкодозированные КОК, в состав которых входит гестоден, левоноргестрел, диеногест или дезогестрел, которые могут так же назначаться в непрерывном режиме.
Использование оральных контрацептивов в течение одного года снижает риск рака или гиперплазии эндометрия на 40-50%, и этот эффект длится до 15 лет.
При неэффективности консервативного лечения может выполняться аблация (удаление) эндометрия.
Лечение сложной гиперплазии эндометрия
Лечение сложной ГПЭ (аденоматоза) должно проводиться под контролем онкогинеколога. Назначаются препараты для подавления выработки естественных гормонов – аналоги гонадолиберинов. Иногда они используются в сочетании с установкой левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы. Для оценки результатов лечения осуществляется контроль через 3-6 месяцев, в связи с чем через 3-4 недели после завершения курса лечения проводится раздельное диагностическое выскабливание или пайпель-биопсия.
Аналоги гонадолиберинов оказались наиболее эффективны в сравнении с КОК и прогестинами по результатам длительного лечения для предотвращения рецидивов пролиферативных заболеваний матки.
По показаниям пациенткам репродуктивного периода также могут назначаться норэтистерон ацетат, линестренол, медроксипрогестерон ацетат.
В отдельных случаях рекомендуется аблация эндометрия. После данной процедуры женщинам, планирующим беременность, при отсутствии противопоказаний к стимуляции яичников может быть рекомендована процедура суррогатного материнства.
Лечение атипической гиперплазии эндометрия
Для пациенток, планирующих ЭКО, атипическая ГПЭ является противопоказанием к проведению программы из-за высокого онкологического риска.
Лечение такой формы ГЭ продолжительное. Назначаются препараты, блокирующие выработку гормонов гипофизом и, соответственно, яичниками. Иногда они также используются в сочетании с установкой левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы. Тщательная диагностика необходима как на фоне терапии, так и после ее завершения. Проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием или пайпель-биопсия.
Лечение осуществляет онкогинеколог.
Также может использоваться такой новый метод, как фотодинамическая терапия эндометрия.
При выборе терапии необходимо учитывать овариальный резерв. Если он снижен, не рекомендовано использование медроксипрогестерона ацетата и левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы.
Также следует принять во внимание, что отсутствуют данные о преждевременном истощении функции яичников на фоне применения аналогов гонадолиберинов.
В отдельных случаях может производиться гистерэктомия (экстирпация матки), которая является вынужденной мерой при несвоевременной диагностике и неправильном ведении пациенток с гиперплазией эндометрия, особенно в сочетании с миомой или аденомиозом.
Согласно статистическим данным, гистерэктомия назначается:
- в США более чем в 30% случаев (при этом возраст 3 из 4 пациенток ниже 49 лет, а половина женщин моложе сорока);
- в Великобритании в 20% случаев;
- в России в 25-38% случаев.
Профилактика гиперплазии эндометрия
Чтобы снизить риск развития гиперплазии эндометрия, рекомендуется ежегодно посещать акушера-гинеколога.
Кроме того, следует:
- нормализовать режим питания и избегать употребления продуктов, имеющих в своем составе красители и консерванты;
- снизить вес;
- нормализовать уровень глюкозы и инсулина;
- вести достаточно активный образ жизни, при этом не перегружая себя изнуряющими тренировками;
- отказаться от вредных привычек (в частности, от приема спиртных напитков и от курения);
- подбирать эффективные средства предохранения от нежелательной беременности, чтобы избежать абортов. Нередко женщины останавливают свой выбор на комбинированных оральных контрацептивах. Однако нужно обратить внимание на то, что назначить их может только лечащий акушер-гинеколог после проведения необходимого обследования.
