Внематочная беременность

Внематочная беременность, по статистике, развивается в 2-5% случаев и представляет серьезную угрозу для здоровья  и жизни женщины. Как определить, что эмбрион начал развиваться за пределами матки? Что делать, если диагноз подтвердился? Как происходит лечение внематочной беременности? Возможна ли новая беременность после внематочной? 

В норме оплодотворенная яйцеклетка достигает полости матки и имплантируется к ее стенке. Однако в ряде случаев эмбрион прикрепляется и начинает развиваться вне матки: в яичниках, фаллопиевых трубах или брюшной полости, - то есть на одном из участков на пути следования яйцеклетки после оплодотворения. Согласно статистике, внематочная беременность выявляется примерно у 2-5% беременных женщин. При этом вероятность повторной эктопической беременности повышается до 15%.

В зависимости от локализации выделяется соответственно яичниковая, трубная и абдоминальная (брюшная) внематочная беременность. В подавляющем  большинстве случаев (97%) оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в маточных трубах. Лечение внематочной беременности во всех случаях осуществляется только хирургическим путем. 

Причины развития внематочной беременности

• Аномалии развития органов малого таза

Гипоплазия (недостаточное развитие) матки и аномалии развития маточных труб (слишком длинные, извитые, тонкие) становятся причиной развития внематочной беременности, поскольку ооцит не имеет возможности достичь матки или имплантироваться в ее полости.

• Патологические изменения и дисфункция фаллопиевых труб

В результате перенесенных инфекций, абортов, оперативных вмешательств маточные трубы могут деформироваться, возможно развитие спаечного процесса. Что это такое? Внешняя оболочка органов (брюшина) при воспалении покрывается фибрином, склеивающим соседние ткани и тем самым препятствующим распространению очага инфекции. Постепенно между склеенными участками появляются сращения (спайки), которые провоцируют деформацию и смещение органов по отношению друг к другу. Проникновение инфекции в маточные трубы приводит к тому, что перистальтика нарушается  (воспалительный процесс уничтожает специальные реснички-фимбрии, проталкивающие яйцеклетку, а мышечный слой замещается рубцовой тканью), вследствие чего развивается  их дисфункция. Деформация труб приводит к тому, что на пути яйцеклетки возникают механические препятствия, не позволяющие ей продвигаться дальше. Как следствие, эмбрион прикрепляется к стенке трубы. Развивается внематочная беременность.

• Опухоли матки и яичников

Увеличение опухоли провоцирует смещение органов репродуктивной системы по отношению к друг другу, фаллопиевы трубы становятся более длинными, начинают все менее активно сокращаться.

• Нарушение гормонального фона
  

Низкий уровень «гормона беременности» прогестерона обусловливает слабую сократительную активность маточных труб, препятствуя передвижению ооцита по направлению к матке.

• Иные факторы риска

 - использование внутриматочных контрацептивов (многие специалисты утверждают, что значение имеет не сам факт этого способа контрацепции, а воспалительный процесс, который может быть ассоциирован с использованием ВМК);

 - курение (согласно результатам некоторых исследований, никотин влияет на функцию маточных труб, процесс овуляции и общее состояние иммунной системы, увеличивая риск внематочной беременности в 2-3 раза);

 - эндометриоз;

 - зрелый возраст;

В  некоторых случаях выявить причины внематочной беременности на ранних сроках не удается.

Признаки внематочной беременности

Если у женщины развивается внематочная беременность, признаки на ранних сроках могут практически отсутствовать. До 3-5 недель со дня последней менструации пациентка может вообще не отмечать никаких симптомов.

В некоторых случаях, если у женщины развивается внематочная беременность, признаки на ранних сроках могут быть аналогичны тем, которые присутствуют при маточной беременности (задержка менструации, нагрубание молочных желез, тошнота, утомляемость, повышенный аппетит). 

Если эмбрион имплантировался в ткань маточной трубы (что, как мы уже писали, происходит в 97% случаев), ворсины хориона постепенно начинают расплавлять ее стенки, разрушая ткань и сосуды. На этом этапе женщина начинает испытывать ощущения, свидетельствующие об эктопической беременности. В зависимости от того, на каком участке фаллопиевой трубы прикрепилось плодное яйцо, признаки внематочной беременности могут быть выражены в большей или меньшей степени.

• Боли в нижней части живота, которые могут иметь как острый, так и тупой или пульсирующий характер. Сначала возникая эпизодически, со временем болевые ощущения становятся постоянными. В том случае, если уже началось внутреннее кровотечение, боль может отдавать в другие участки тела (под лопатку  или в прямую кишку). Следует отметить, что боль внизу живота отмечают до 95% пациенток с внематочной беременностью.

• Неприятные/болевые ощущения при мочеиспускании и дефекации

• Мажущие выделения из половых путей коричневого цвета (обусловлены снижением концентрации прогестерона)

• Внутреннее кровотечение в брюшную полость (отмечается примерно в 70% процентах случаев и сопровождается слабостью, снижением артериального давления, рвотой)

Следует отметить, что клиническая картина различается в зависимости от того, каким образом происходит прерывание внематочной трубной беременности.

Наиболее ярко симптомы выражены при разрыве фаллопиевой трубы – в том случае, когда плодное яйцо прикрепилось на ее узком участке. Пациентка ощущает острую боль, значительную слабость вплоть до кратковременной потери сознания. Пульс становится слабым, давление снижается, возможен геморрагический шок. Отмечается вздутие живота. Происходит значительное выделение крови в брюшную полость.

При трубном аборте, который происходит примерно в 60-70% случаев, клиническая картина не столь очевидна, в связи с чем до момента оперативного вмешательства может пройти 8-12 недель. Обычно пациентка испытывает повторяющиеся приступы боли, локализованной либо в одной, либо в другой половине живота (в  зависимости от того, в какой трубе имплантировалось плодное яйцо). Нередко при этом отмечается полуобморочное состояние, головокружение. В промежутках между приступами состояние женщины нормализуется. Внутреннее кровотечение в данном случае может либо отсутствовать полностью, либо быть значительно менее обильным. Дело в том, что происходит не одномоментный разрыв ткани маточной трубы на определенном участке, а постепенное повреждение отдельных сосудов. На месте разрыва сосуда образуется фибрин, «закупоривающий» повреждение и препятствующий развитию кровотечения.

Диагностика внематочной беременности

Диагностика внематочной беременности предполагает:

• сбор анамнеза;
• осмотр акушером-гинекологом, при котором определяется тестообразное опухолевидное образование с одной стороны матки. Кроме того, врач определяет размеры матки и соотносит их со сроком беременности;
• трансвагинальное УЗИ органов малого таза, при котором в полости матки плодное яйцо не определяется;
• анализ крови на определение уровня ХГч в динамике – имеет значение рост уровня гормона на фоне отсутствия плодного яйца в полости матки;
• возможные дополнительные исследования (клинический анализ крови, пункция через задний свод влагалища, диагностическая лапароскопия).

Часто задаваемые вопросы о диагностике эктопической беременности

Вопрос: Определяется ли внематочная беременность на ранних сроках на УЗИ?

Ответ: УЗИ, проведенное трансвагинальным методом, позволяет определить локализацию плодного яйца на 3-5 неделе беременности. Нужно отметить, что в некоторых случаях за плодное яйцо могут ошибочно принять кровяные сгустки или жидкостные скопления.

Вопрос: Показывает ли тест внематочную беременность?

Ответ: Тест на беременность основан на определении в моче уровня ХГч – гормона, который оболочки плодного яйца продуцируют вне зависимости от места его имплантации. Следовательно, тест в любом случае будет положительным и покажет две полоски.

Вопрос: Как изменяется уровень ХГч при внематочной беременности?

Ответ: Как при маточной, так и при внематочной беременности уровень ХГч растет.   

Лечение внематочной беременности

Лечение внематочной беременности предполагает хирургическое вмешательство. В зависимости от конкретной ситуации может осуществляться:

• Туботомия  - рассечение фаллопиевой трубы. В рамках этой органосохраняющей операции осуществляется разрез трубы, извлечение и удаление плодного яйца.

• Тубэктомия– удаление маточной трубы, функции которой сохранить не представляется возможным. 

Как правило, при внематочной беременности практикуется лапароскопическое вмешательство, однако при обширном кровотечении проводится полостная операция.

Лечение внематочной беременности на ранних сроках должно осуществляться как можно быстрее. Поэтому если женщина отмечает характерные признаки, описанные выше, ей необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Беременность после внематочной беременности

Многие пациентки задают вопрос о том, можно ли забеременеть после внематочной беременности. Да, безусловно, но до начала планирования следующей беременности женщина должна пройти реабилитацию, направленную на восстановление фертильности. Врачи должны предупредить возможное развитие спаечного процесса и стабилизировать гормональный фон. Уже в ближайшее время  после оперативного вмешательства назначаются физиотерапевтические процедуры, противовоспалительные, общеукрепляющие и гемостимулирующие препараты.  Пациенткам рекомендован прием КОК на срок примерно от трех месяцев до полугода - оптимальный препарат и длительность курса определяются лечащим врачом в индивидуальном порядке. Гормональные оральные контрацептивы  являются наиболее эффективным современным средством предохранения от беременности.

Необходимо пройти тщательную диагностику, чтобы выяснить все возможные причины внематочной беременности, в том числе сдать анализы на инфекции и гормоны, исключить опухолевые и кистозные образования в полости матки, обследовать маточные трубы (или оставшуюся трубу в случае тубэктомии). Таким образом, планировать беременность после внематочной беременности следует только спустя некоторое время.

В случае невозможности восстановления репродуктивной функции может быть рекомендовано ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).