ЭКО после 40 лет

Можно ли забеременеть и родить после 40 с помощью ЭКО? Да, однако проведение программы имеет свои особенности.

Относительно низкие результаты процедур обусловлены закономерным снижением овариального резерва. Это один из ключевых факторов эффективности ЭКО при низком овариальном резерве. Установлена четкая корреляция между возрастом пациентки и результативностью программ ВРТ (и тем более естественной фертильностью).

Важным является и тот момент, что с возрастом доля ооцитов с генетическими дефектами повышается. Это связано с изменениями в структуре веретена деления ооцита. Поэтому даже при хорошем состоянии овариального резерва шансы на наступление беременности в старшей группе будут снижены.

Овариальный резерв

Овариальный запас – конечная величина, и с возрастом число ооцитов в яичниках закономерно снижается.

К началу полового созревания в яичниках девочки находится около 300 000 яйцеклеток. Развитие фолликула занимает около 112-185 дней.

Важно понимать, что количество фолликулов, запускающихся в рост в цикле, зависит от возраста: в 25 лет – это 35 фолликулов в цикл, в 35 лет – это лишь 10 фолликулов в цикл, в 45 лет это количество не превышает 2-3 фолликулов.

Результативность процедуры ЭКО будет выше, если овариальный запас яичников сохранен или снижен незначительно.

Почему только один фолликул становится доминантным

Каждый фолликул из когорты растущих имеет свой индивидуальный порог чувствительности к ФСГ. Таким образом, фолликул с наибольшей чувствительностью отвечает на повышение уровня гормона в начале цикла раньше остальных. Он начинает расти, вырабатывая эстрадиол. По механизму отрицательной обратной связи этот гормон подавляет рост остальных фолликулов из своей когорты.

Зачем нужна стимуляция функции яичников

Вводимый извне ФСГ позволяет преодолеть порог чувствительности для остальных фолликулов из когорты. Как следствие, в одном менструальном цикле можно добиться роста сразу нескольких фолликулов. Этот фактор особенно важен при проведении программы в старшем репродуктивном возрасте.

Почему стимуляция яичников не истощает овариальный запас

Как мы уже говорили, чувствительностью к ФСГ обладают только те фолликулы, у которых именно сейчас есть возможности для роста. Они в любом случае завершили бы в данном цикле свое развитие: овуляцией либо атрезией. Добиться ответа стимуляцией от фолликулов из резерва не получится, поэтому после проведенной стимуляции он остается прежним.

Методы оценки овариального резерва

Для оценки овариального резерва используются следующие методы:

• подсчет антральных фолликулов на 2-3 день менструального цикла (м.ц.) по данным ультразвукового исследования (УЗИ);
• уровень антимюллерова гормона (АМГ), ингибина В в крови;
• уровень ФСГ, эстрадиола на 2-3 день м.ц.;

Об истощении овариального резерва свидетельствует:

• АМГ<0,14нг/мл,
• ФСГ выше 18 мЕД/мл.

При ультразвуковом исследовании в этом случае либо визуализируются единичные фолликулы, либо они отсутствуют вовсе. Состояние истощенного овариального резерва представляет большие сложности с точки зрения получения собственных ооцитов, в этом случае репродуктолог может рекомендовать применение донорского генетического материала.

У пациенток с сохраненным или несколько сниженным овариальным резервом возможно получение собственных ооцитов. Зачастую это вопрос подбора оптимального протокола стимуляции.

Особенности программ ЭКО для женщин после 40 лет

У программ ВРТ в позднем репродуктивном возрасте есть ряд особенностей, на которых мы остановимся подробнее.

Основные задачи ЭКО после 40

Выбор программы ЭКО для женщин после 40 лет основан на результатах исследований, которые позволяют оценить овариальный запас яичников, гормональный фон, а также выявить все возможные факторы, препятствующие наступлению беременности.

В настоящее время нет объективных возможностей увеличения овариального резерва (количества яйцеклеток, которые возможно использовать при реализации программы ЭКО).

Основные задачи ЭКО в позднем возрасте:

• получить максимальное количество яйцеклеток хорошего качества в одном цикле;
• добиться максимальной восприимчивости эндометрия;
• минимизировать воздействие на организм.

ЭКО после 40 лет – это самый эффективный метод восстановления фертильности.

Обследование перед ЭКО

Перед акушером-гинекологом стоит задача как можно быстрее направить женщину в клинику репродукции, где врачи имеют большой опыт обследования и определения тактики ведения данной категории пациенток.

Обследование перед проведением ЭКО нужно, чтобы оценить не только овариальный резерв, но и другие факторы бесплодия.
Анализы и исследования назначают обоим супругам. Необходимо исключить либо скорректировать сопутствующие гинекологические и соматические заболевания, причем сделать это следует как можно скорее.

Стимуляция овуляции в старшем репродуктивном возрасте

Стимуляция функции яичников – важный этап в реализации репродуктивной функции.

Успех лечения не зависит от дозы препарата, которым проводят стимуляцию. Назначение дозы гонадотропинов более 300 МЕ не является целесообразным, в исключительных случаях возможно увеличение дозы до 450 МЕ, что в текущее время используется крайне редко. При отсутствии ответа на стимуляцию функции яичников необходимо обсудить с пациенткой использование ооцитов донора.

Помимо «классического» ЭКО со стимуляцией, существуют другие варианты, связанные с минимизацией стимуляции функции яичников:

• модифицированные протоколы с минимальной стимуляцией (получение 1-3 фолликулов);
• ЭКО в естественном цикле после 40 лет (получение 1 фолликула, высокий риск отмены цикла);
• «японский протокол» (Teramoto S., Kato O.) Его суть в том, что в течение нескольких циклов проводится минимальная стимуляция. Яйцеклетку в каждом цикле оплодотворяют, при этом полученный эмбрион не переносят в полость матки, а криоконсервируют. Цель – накопление определенного количества эмбрионов для оптимизации эмбриологической части программы ЭКО. Перенос осуществляется в цикле с подготовленным эндометрием после разморозки и селекции качественных эмбрионов.

Влияние гормональной терапии на эффективность ЭКО

Эстрогены, препараты ЗГТ и КОК

Существует точка зрения, что применение гормональной терапии (монотерапия эстрогенами, комбинированные заместительные гормональные препараты, комбинированные контрацептивы) повышают результативность ЭКО.

По-видимому, это связано с изменением чувствительности клеток гранулезы фолликула к воздействию ФСГ под влиянием экзогенного эстрадиола, воздействующего на рецепторный аппарат фолликула.

Глюкокортикостероиды

Рандомизированные контролируемые исследования не установили эффективности применения глюкокортикостероидов при стимуляции функции яичников у женщин старшего возраста, однако в литературе такие сообщения встречаются.

Дигидроэпиандростерон (ДГЭА)

Применение дигидроэпиандростерона (ДГЭА) в протоколах стимуляции функции яичников тесно связано с изучением концепции «две клетки - два гонадотропина». Трансформация ДГЭА в андрогены или эстрогены происходит под воздействием ферментных систем периферических тканей-мишеней.

У пациенток старшего возраста все андрогены и эстрогены образуются из ДГЭА, который снижается на 60% от исходного уровня и далее с годами падает до минимальных значений, за счет чего развиваются симптомы дефицита половых гормонов.

На фоне резкого дефицита ДГЭА нарушается отрицательная обратная связь, регулирующая его выработку. Для поддержки интракринного (внутриклеточного) механизма выработки тестостерона и эстрадиола возможно проведение заместительной терапии с помощью ДГЭА.

Кроме того, применение препаратов андрогенов для восстановления функции яичников не получило одобрения Федеральной комиссии по лекарственным препаратам и продуктам США (FDA), в то время как ДГЭА зарегистрирован как пищевая добавка и не требует рецептурного отпуска.

Отсутствие передозировки и развития потенциальных побочных эффектов на фоне длительного введения DHEA объясняется механизмом самозащиты за счет быстрого насыщения локальных ферментных систем, трансформирующих ДГЭА в половые стероиды.

Есть неоднозначные данные об опыте применения ДГЭА у женщин с бесплодием при реализации программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Пик лечебного действия DHEA наступает на 4-5 месяце приема препарата, что соответствует полному циклу роста фолликулов с преантральной стадии.

ДГЭА:

• способствует рекруту преантральных фолликулов за счет подавления процесса апоптоза;
• улучшает качество ооцитов и эмбрионов;
• снижает частоту анеуплоидных эмбрионов и самопроизвольных выкидышей.

Программа донорства яйцеклеток у пациенток с истощенным овариальным резервом

Врач должен обсудить с супружеской парой применение ооцитов донора, если:

• при обращении пациентки в клинику выявляется истощение овариального резерва;
• эффект от проводимой терапии отсутствует.

Паре можно рекомендовать консультацию психолога, разъяснить все юридические аспекты, возможно, привлечь юриста. Принять решение супругам нужно самостоятельно.

Почему эффективность донорских программ выше

Результаты программ донации ооцитов выше, чем программ ВРТ с собственными яйцеклетками, что определяется:

• большим количеством получаемых эмбрионов;
• более высоким качеством эмбрионов, что связано с генетической компетентностью ооцитов донора молодого возраста;
• возможностью селекции и преимплантационной диагностики, если она необходима.

Как реализуется программа ЭКО с донорскими ооцитами

1. Стимуляция функции яичников

Для стимуляции яичников донора применяются гормональные препараты. Они позволяют получить сразу несколько зрелых ооцитов.

После стимуляции функции яичников по протоколу, выбор которого зависит от клинической ситуации. В процессе стимуляции донору проводится УЗ-мониторинг.

2. Пункция фолликулов

В дальнейшем донору ооцитов проводится пункция фолликулов.

После пункции фолликулов донору ооцитов назначаются препараты для предотвращения осложнений и коррекции лютеиновой фазы стимулированного цикла. Поскольку эмбрионы в матку донора не переносят, можно использовать любые методы профилактики синдрома гиперстимуляции яичников (замена триггера, назначение антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона после пункции и т.д.).

3. Эмбриологический этап

Полученные яйцеклетки оплодотворяют спермой мужа пациентки или замораживают.

Полученные при оплодотворении спермой мужа пациентки эмбрионы могут быть перенесены в полость матки пациентки либо заморожены для переноса в других менструальных циклах.

4. Перенос эмбрионов

Перенос эмбрионов проводят по общепринятым методикам. Беременность диагностируют через 10-14 дней после переноса эмбрионов по уровню В-субъединицы хорионического гонадотропина.

Тактика ведения пациенток после 40 лет

Важно как можно скорее обратиться за консультацией к гинекологу-репродуктологу.

Дальнейшая тактика определяется:

• состоянием овариального резерва;
• сопутствующими факторами бесплодия;
• здоровьем супруга;
• наличием сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.

Важнейшим критерием овариального резерва является уровень антимюллерова гормона (АМГ):

• при нормальном или сниженном овариальном резерве возрастным пациенткам можно рекомендовать проведение ЭКО со стимуляцией функции яичников и получением собственных ооцитов;
• при истощенном овариальном резерве либо отсутствии эффекта от проводимой терапии рекомендуется ЭКО с донорскими яйцеклетками.

Ооциты донора могут быть заморожены или сразу использованы для оплодотворения спермой пациента с последующей заморозкой эмбрионов.

Результативность программ ЭКО с собственной яйцеклеткой после 40 ниже, чем при использовании ооцитов донора.

Удачное ЭКО после 40 лет не редкость. Современные репродуктивные технологии позволяют успешно использовать инновационные методики, а врачи нашего центра делают все возможное для того, чтобы каждая женщина могла стать счастливой матерью.